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主任、各位副主任、各位委員
大家好！首先，我代表市委、市政府對各位領導蒞臨我市調(diào)研醫(yī)療保險政策貫徹落實情況表示熱烈歡迎。近年來，我市牢固樹立以人為本理念，始終將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作作為構建和諧社會、解決民生疾苦的重要抓手，狠抓醫(yī)保基金籌措、運行、監(jiān)管三項重點工作，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作進展順利，取得實效。下面，我就居民醫(yī)保工作情況匯報如下：
一、工作情況
（一）醫(yī)保服務能力逐步提升。一是不斷加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，引導城鄉(xiāng)居民自覺自愿參加醫(yī)保；二是各級各部門合力推進，加快了參保繳費工作進度，并按規(guī)定對困難居民繳費進行補貼或減免；三是督導各級定點醫(yī)療機構建立健全自我約束機制，努力規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量，減輕參保人員的實際醫(yī)藥費用負擔，提高基金使用效益，提升參保人員受益水平；四是組織醫(yī)保工作人員認真開展政治業(yè)務學習，注重培養(yǎng)工作人員熟練掌握和運用醫(yī)保政策的能力、解決復雜問題和新問題的能力，不斷增強群眾服務意識、改進工作作風、提高工作效率、提升服務水平。
（二）基金流動安全有序。一是落實收支兩條線制度。一方面，在參續(xù)保過程中嚴格票據(jù)管理，建立“日收日結”制度，督促基層經(jīng)辦人員當天將收繳的醫(yī)保基金存入收入專戶，繳費結束后，及時將收繳基金上解市財政醫(yī)保專戶。另一方面，設立周轉金支出專戶，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定的審核報銷程序，及時撥付相關醫(yī)療費用。二是加強基金流向管理。認真落實“自查制度”，定期組織財政、審計部門開展專項檢查，及時查遺補漏，切實做到用款有計劃，報批有程序，收支有標準，撥款有預算，確保醫(yī)保基金運行的安全和平穩(wěn)。加強重點環(huán)節(jié)管理，尤其對轉診轉院未登記審核和跨年度醫(yī)療費用不能報銷的堅決不予報銷，做到“一把尺子量到底、一個公式算到底”。夯實監(jiān)管職責，組織稽查人員，深入一線查病歷、查醫(yī)囑，同時，認真開展外傷鑒定，杜絕冒名頂替、分解住院、掛床、重復用藥、不對應病種目錄、出具虛假票據(jù)等違規(guī)行為，防止基金流失。三是強化定點醫(yī)療機構監(jiān)管。按照“定點機構考核辦法”和“雙定額”要求，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用使用情況，逐項進行量化考核，以量化考核結果作為結算兌付依據(jù)，堅決堵住人情風、關系網(wǎng)，杜絕各種違規(guī)行為，保證醫(yī)療費用合理使用。
（三）醫(yī)保基金管理不斷規(guī)范。一是建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，進一步規(guī)范了補助核算審批程序，確保基金支出安全和報帳金額準確；二是建立了以總額預費為核心的一系列醫(yī)藥費用綜合控制措施和醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務監(jiān)管機制。三是嚴肅查處定點醫(yī)療機構大處方、亂檢查、亂收費等違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定行為，杜絕冒名頂替，防止基金流失，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全運行。
二、存在的問題
視察組對我市醫(yī)保工作取得的成績表示肯定，同時提出一些工作中存在的問題，主要表現(xiàn)在：
（一）基金收繳還有一定的困難，群眾參保意識有待提高。一是當前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保正處于體制機制改革期，具體政策規(guī)定比較復雜且調(diào)整頻繁，加之參保基金個人繳費部分逐年上漲，不同群體之間住院報銷標準不平衡，影響了城鄉(xiāng)居民參保積極性。二是部分參保人員在參保繳費過程中抱有僥幸心理，只繳老人、小孩或身體有病的人員，年輕力壯的人員不參保，出現(xiàn)選擇性或投機性參保現(xiàn)象。
（二）醫(yī)保基金超支，住院費用居高不下。一是隨著基本醫(yī)保水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求不斷釋放，加之報銷比例政策性調(diào)整，醫(yī)保基金支出迅速增長，存在醫(yī)保基金收不抵支甚至面臨透支的情況，給基金運行安全帶來巨大風險；二是隨著國家醫(yī)保優(yōu)惠政策的實施，雖然提高了參保人員受益度，但也導致各醫(yī)療機構不同程度存在群眾小病大養(yǎng)和惡意欠費、逃費現(xiàn)象，加重了醫(yī)保基金的負擔，醫(yī)保基金支付面臨的壓力大；三是總額預付政策對部分醫(yī)院不盡合理，如：治療腫瘤，需多次住院，實際費用多，預付資金遠遠不夠，造成醫(yī)院超支欠賬，不利于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。
（三）機制尚未健全，醫(yī)保基金監(jiān)管不夠到位。一是有些醫(yī)療機構的內(nèi)部管理體系和制度不夠完善，違規(guī)趨利行為明顯，過度診療現(xiàn)象依然嚴重，以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)和小病大治、門診轉住院等問題還沒有得到根本解決，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然突出；二是醫(yī)保部門成立不久，存在辦公用房緊張、人員缺編、現(xiàn)有人員年齡偏大、專業(yè)結構不合理、臨時聘用人員隨意性大等問題，導致醫(yī)保工作缺乏連續(xù)性，監(jiān)管力量較為薄弱；三是對定點醫(yī)療機構的違規(guī)違約只能沒收非法所得，不能進行處罰。
三、工作建議
（一）進一步加大政策宣傳，不斷提高全民醫(yī)保意識。一是政府及相關部門要圍繞群眾關注的醫(yī)保焦點，進一步深入廣泛宣傳醫(yī)保相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，既要注重在政策規(guī)定發(fā)布當期的宣傳，也要注重診療程序、補償比例等一系列政策規(guī)定的經(jīng)常性宣傳，提高宣傳的針對性、有效性；二是利用醫(yī)保政策信息公開平臺，主動、及時、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和省、市、市有關醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫(yī)保分類報銷政策等具體規(guī)定，提高醫(yī)保政策的透明度，便于群眾查找使用。
（二）進一步形成工作合力，努力提高基金監(jiān)管水平。一是建立健全務實管用的約束激勵機制、醫(yī)療費用控制機制和科學的考核評價機制，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，有效控制醫(yī)保基金支出不合理增長現(xiàn)象；二是加強醫(yī)保監(jiān)管部門人才、基金、機制保障，建立科學高效的培訓模式，增強業(yè)務人員素質(zhì)，有效提高監(jiān)管水平；三是加快醫(yī)療機構內(nèi)部治理結構建設，增強內(nèi)部控制能力，杜絕不正當利益輸送，實現(xiàn)合理檢查、用藥、治療，從根本上解決小病大治、過度診療等問題。四是不斷改進總額預付制度，出臺配套政策和措施，結合DRG支付方式，做到合理控費，更好發(fā)揮其在醫(yī)保中的調(diào)控作用；四是要進一步加大執(zhí)法力度，并爭取上級出臺對違規(guī)進行處罰的政策。
（三）加強隊伍建設，不斷提高醫(yī)療服務水平。一是加大衛(wèi)生技術人才引進力度。相關工作部門要切合實際，制定獎勵性政策措施，充分調(diào)動醫(yī)保人員工作積極性，以便能更好地引進人才和留住人才。二是切實加強醫(yī)療保障部門自身建設。要進一步強化醫(yī)保工作經(jīng)費及后勤保障，配齊辦公用房及硬件設施。三是對標上級醫(yī)療保障政策改革落地，對醫(yī)保資金實行定期公布，陽光運作，接受社會監(jiān)督。轉變服務方式，提高服務質(zhì)量，主張推行“最多跑一次”的服務理念，確保醫(yī)療保險工作更好服務于民。
